Schulterdystokie

Als Schulterdystokien werden Fehlhaltungen des ungeborenen Kindes bei der Entbindung bezeichnet, bei denen sich nach der Geburt des Kopfes die kindliche Schulter hinter dem Schambein der Mutter verhakt.

Dabei passen die Einstellung des Schultergürtels und Höhenstand des kindlichen Kopfes nicht zueinander. Die Schulterdystokie ist ein unvorhersehbarer geburtshilflicher Notfall, der ein sofortiges Handeln notwendig macht, da es fast zeitgleich zu einem Sauerstoffmangel des Kindes (Hypoxie) kommt. Die Häufigkeit wird mit 0,2 bis 3 Prozent aller Geburten, in Abhängigkeit vom Geburtsgewicht der Kinder angegeben.

Ursachen

Die Ursache für die Entstehung einer Schulterdystokie besteht meist in einer Übergröße des Kindes (mehr als 4000 g). Oft sind dies Kinder diabetischer Mütter, die meist eine Makrosomie (überproportional große Gliedmaße) aufweisen, da hier die Schulterbreite größer ist als der Kopfumgang. Allerdings gibt es auch Hinweise darauf, dass weniger die Makrosomie bei Kindern diabetischer Mütter das Problem ist, als vielmehr ein überproportioniertes Wachstum von insulinsensitivem Gewebe, wozu auch Rumpf- und Schulterbereich gehören.

Auch Kinder übergewichtiger Mütter entwickeln im Rahmen der Geburt gehäuft eine Schulterdystokie. Dabei tragen vor allem Fettdepots im Becken der Mutter oder am Rumpf des Kindes zu einer fehlerhaften Einstellung der Schultern bei.

Ursache kann auch ein forciertes Geburtsmanagement sein, wie beispielsweise ein verfrühtes Mitpressen, massive Anwendung des Kristellerhandgriffs und vaginal-operative Entbindungen (Saugglocke, Zange). Bei all diesen Verfahren hatte der Rumpf oft zu wenig Zeit eine regelrechte Einstellung zu finden.

Symptome

Im Falle einer Schulterdystokie ist die Beweglichkeit des Kindes bei der Entbindung stark eingeschränkt. Ein weiterer Verlauf der Geburt ist somit erschwert oder gar unmöglich. Dies führt meist zu einem für die Schulterdystokie charakteristischen Geburtsstillstand nach der Geburt des kindlichen Kopfes.

Zudem besteht die Gefahr, dass Nervenbahnen, die im Bereich der kindlichen Schulter verlaufen, beschädigt werden. Nervenschädigungen des Nervengeflechtes zwischen Halswirbelsäule und Oberarm werden als „Armplexusläsion" bezeichnet und können bleibende Einschränkungen der Armbeweglichkeit mit sich ziehen.

Bei der Schulterdystokie unterscheidet man zunächst zwischen einem hohen und einem tiefen Schultergeradstand.

• Beim hohen Schultergeradstand ist die Formanpassung des Kindes an den Beckeneingang ausgeblieben. Anstatt sich quer, entsprechend der Form des Beckeneingangs, einzustellen, hat sich der Schultergürtel im geraden Durchmesser eingestellt. Das Tiefertreten des Kindes wird von der Symphyse (Schambeinhügel) behindert, da die vordere Schulter dort hängen bleibt. Beim Schultergradstand umhüllt die Vulva der Mutter den Kopf des Kindes wie eine Halskrause.
• Beim tiefen Schulterquerstand ist die Formanpassung der Schulter an den längsovalen Beckenausgangsraum der Mutter ausgeblieben. Sie hat sich im queren Durchmesser eingestellt und behindert die Geburt des nachfolgenden Körpers, nachdem der Kopf bereits geboren ist.

Diagnose

Im Falle einer Schulterdystokie während der Entbindung bleibt bei der Geburt Kopfes bleibt die zu erwartende Drehung aus und der Kopf scheint dem Beckenausgang förmlich aufgepresst. Oft war zuvor die Austreibungsperiode verlängert oder der Durchtritt des Kopfes ist bereits erschwert verlaufen.

Welche Therapiemöglichkeiten gibt es?

Zur Vorbeugung einer Schulterdystokie wird das Vornehmen eines Dammschnittes in Fachkreisen kontrovers diskutiert, da ein Dammschnitt zunächst nur den Scheidenausgang und nicht den Beckeneingang erweitert. Der Verzicht auf einen Dammschnitt ist im Falle eines Rechtsstreits jedoch ein Kunstfehler.

Als weitere Maßnahmen zur Lösung der Schulter aus dem mütterlichen Becken sind bekannt:

• Veränderung der Lage der Mutter, beispielsweise von einer sitzenden Position in Seitenlage
• der suprapubische Druck nach Rubin, einem „Rütteln" über der Symphyse durch den Geburtshelfer
• eine äußere Überdrehung des kindlichen Kopfes
• Gabe wehenhemmender Medikamente
• Das McRoberts-Manöver, bei dem beide Beine der Mutter ausgestreckt und in dieser Streckung bauchwärts geführt werden. Dadurch kommt es zu einer leichten Anhebung der Symphysenachse. Das Roberts-Manöver wird in der Regel im Falle eines hohen Schultergradstandes angewandt.
• Das Gaskin-Manöver, bei dem die Mutter zunächst in den Vierfüßler-Stand geht und der hintere Arm des Kindes manuell gelöst wird.
• Die Woods-Methode, bei der der hintere Arm des Kindes manuell gelöst wird. Bei dieser Methode ist die Gefahr, das Kind zu verletzen jedoch sehr groß. Es kann dabei zur Frakturen des Schlüsselbeins (Klavikulafraktur) und des Oberarmes (Humerusfraktur) kommen.

Zusätzlich existieren bei der Schulterdystokie invasivere Rettungsmanöver, die heute jedoch kaum noch zum Einsatz kommen.

Dazu zählen:

• Das Zavanelli-Manöver: Ein Zurückdrücken des kindlichen Kopfes in den Geburtskanal und die anschließende Durchführung eines Kaiserschnittes. Dieses Manöver wird nur angewendet, wenn alle anderen Möglichkeiten ausgeschöpft wurden, da es mit einem hohen Risiko sowohl für die Mutter als auch für das Kind verbunden ist.
• Die Symphysiotomie: Durch eine Trennung des Bindegewebes zwischen den beiden Schambeinästen wird der Geburtskanal vergrößert.
• Um einer Schulterdystokie im Vorfeld vorzubeugen, sollten Risikofaktoren bei einer ausführlichen Befragung der Schwangeren sowie den Vorsorgeuntersuchungen rechtzeitig erkannt werden.

Prognose

Bei einer Schulterdystokie ist vor allem das Risiko für Frakturen von Oberarm und Schlüsselbein sowie für Armplexuslähmungen erhöht. Die Sterblichkeitsrate liegt zwischen zwei und 16 Prozent, wobei dafür vor allem Nabelschnurquetschungen, Kompressionen des Thorax sowie traumatische Schädigungen des Gehirns verantwortlich sind.